Gesetzliche Grundlage

Grundlage des EBM ist das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). In § 87 Abs. 2 SGB V ist festgelegt:

Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen.“

Ab dem EBM 2000plus wird zudem die Rahmenstruktur des jeweils aktuellen EBM durch das am 1. Januar 2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vorgegeben. Neu daran ist, dass die Leistungen in Komplexen bzw. Fallpauschalen zusammenzufassen und kooperative Versorgungsformen besonders zu berücksichtigen sind.

Seit dem 1. April 2014 ist der EBM 2014 die gültige Gebührenordnung für die Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten. Er wird fortlaufend durch den Bewertungsausschuss nach SGB V weiterentwickelt.

Der EBM gilt grundsätzlich – jedoch nicht ausnahmslos – für die ambulante Behandlung von Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Abrechnung erfolgt mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV), wenn der Arzt als Vertragsarzt zugelassen oder als Krankenhausarzt ermächtigt ist oder – wenn er beides nicht ist – in der Notfallbehandlung. Leistungen, die nicht im EBM enthalten sind, können Vertragsärzte bzw. Vertragspsychotherapeuten nicht über ihre zuständige KV zulasten der GKV abrechnen und sind deshalb nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) unmittelbar vom Patienten zu honorieren. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten kommt nur in Betracht, wenn im Angebot der niedergelassenen Vertragsärzte eine Versorgungslücke besteht.

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